Erweiterte Möglichkeiten in Prävention und Diagnostik genitaler HPV-Infektionen

(Stand April 2009)

Humane Papillomaviren (HPV) sind die am häufigsten sexuell übertragenen viralen Erreger. Da viele dieser Infektionen ohne Symptome (z.B. keine Genitalwarzen, kein auffälliger Pap-Befund) verlaufen, werden sie von den Betroffenen oft nicht bemerkt. In den allermeisten Fällen eliminiert das Immunsystem die Viren erfolgreich und man spricht von transienten Infektionen. Gelingt es jedoch nicht, besteht die Gefahr einer Virus Persistenz, die es zu erkennen gilt, denn nur in dieser Konstellation kann das Virus seine onkogene Potenz entfalten. Von den bis heute bekannten ca. 100 HPV-Typen befallen knapp 40 den Uro-Anogenitalbereich. Mindestens 15 von ihnen gelten als Hochrisiko-HPV, da eine persistierende Infektion mit diesen HPV-Typen als Hauptursache für die Entstehung von Anogenitalkarzinomen, insbesondere der Zervix angesehen wird.

Zur Abklärung der Frage nach Vorliegen einer Virus Persistenz stehen verschiedene Testverfahren zur Verfügung. Bei jenen, die auf dem Nachweis der viralen DNA basieren, geht man von einer persistierenden Infektion aus, wenn DNA von High-Risk HPV-Typen 12 Monate und länger nachweisbar ist. Bei solchen, die auf dem Nachweis von z.B. der RNA der viralen Onkogene E6 und E7 basieren, kann diese Frage schon nach der ersten Testung, also ohne zeitliche Verzögerung, beantwortet werden.

Infektionen mit Low-Risk HPV-Typen verursachen gutartige Haut- und Schleimhautveränderungen (z.B. Papillome und Kondylome). Mischinfektionen mit verschiedenden HPV-Typen kommen vor.

 

HPV-Infektionen in der Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft begünstigt wahrscheinlich das Aufflackern inapparenter HPV-Infektionen, sowohl bedingt durch die Unterdrückung der zellulären Immunität als auch durch hormonelle Veränderungen. Obwohl der Nachweis von HPV-DNA in der Mundschleimhaut gesunder Neugeborener HPV-positiver Mütter auf einen intra/perinatalen Übertragungsweg schließen läßt, ist es jedoch fraglich, ob das gelegentliche Auftreten von Larynxpapillomen (LP) bei Kindern auch wirklich auf diesen Übertragungsweg zurückzuführen ist. Trotz der Zunahme genitaler HPV-Infektionen bei Schwangeren ist ein Anstieg der Rate an LP bei Kindern nämlich nicht zu beobachten. Hier sind wohl eher postnatale Infektionswege (z. B. Kontakt zu Personen mit Warzen oder sexueller Mißbrauch) ursächlich. Daher gilt:

 

Ein positiver HPV-Nachweis oder eine suspekte Zytologie sind keine Indikation für einen Kaiserschnitt!!

 

Diese Indikation gilt allenfalls bei Vorliegen eines geburtsmechanischen Hindernisses (z. B. ausgedehnte Condylomata accuminata).

Therapie in Schwangerschaft: eine Therapie ist nur bei Vorliegen von ausgedehnten Condylomata accuminata indiziert, um Traumata, Blutungen und der Ausbildung eines geburtsmechanischen Hindernisses vorzubeugen.

Diagnostik

HPV DNA-Nachweis nach Kategorien (Testart: Hybridisierung)

Zur Bestätigung, Ergänzung oder Absicherung einer histologischen oder zytologischen Verdachtsdiagnose wird als Standardmethode der HPV-DNA Test (Hybrid Capture II) der Fa. DIGENE/QIAGENE durchgeführt. Dieser Test erkennt die DNA von 13 High-Risk (16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68) und 5 Low-Risk (6/11/42/43/44) HPV-Typen. Eine typspezifische Aussage ist mit diesem Test jedoch nicht möglich. Um eine größtmögliche Sicherheit zur erzielen, wäre nach heutigem Stand der Forschung ein Pap-Abstrich gekoppelt mit einem HPV-DNA-Nachweis zu empfehlen. Diese Kombination ist seit April 2003 von der amerikanischen Gesundheitsbehörde (FDA) für Frauen ab 30 Jahren in der Krebsvorsorge zugelassen worden. 

 

HPV DNA-Nachweis genotypspezifisch (Testart: PCR)

Auch dieser Test basiert auf dem Nachweis der viralen DNA. Im Unterschied zu dem zuvor genannten Hybridisierungstest bietet er jedoch die zusätzliche Möglichkeit einer genotypspezifischen Aussage. Er erkennt und unterscheidet die 37 gängigsten High-Risk (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) und Low-Risk (6, 11, 26, 40, 42, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 66, 67, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39, CP6108) HPV-Genotypen. Er umfasst somit auch die in den Impfstoffen enthaltenen Typen 6, 11, 16, und 18.

 

HPV RNA-Nachweis der viralen Onkongene E6 und E7 (Testart: NASBA)

Dieser Test basiert auf dem Nachweis der RNA der viralen Onkogene E6 und E7. Er ermöglicht die unmittelbare Erkennung einer krebsrelevanten HPV-Infektion, da er transiente, also nicht krebsrelevante HPV-Infektionen im Gegensatz zu den o.g. DNA-Tests, nicht anzeigt. Das Vorhandensein von E6/E7 RNA ist ein sicherer Hinweis auf eine vorliegende Transformation zervikaler Epithelzellen. Auch hier ist eine genotypspezifische Aussage möglich, welche mit dem aktuell verfügbaren Test jedoch auf die High-Risk HPV-Typen 16, 18, 31, 33 und 45 beschränkt ist. Diese 5 HPV-Typen sind jedoch für ca. 98 % aller Zervixkarzinome verantwortlich. Der RNA-Test vereinigt die hohe Sensitivität der DNA-Tests mit der Spezifität von Zytologie und Histologie und bietet damit einen exzellenten positiven und negativen Vorhersagewert.

 

Antikörpernachweis

Spezielle Tests zum Nachweis von HPV-spezifischen Serumantikörpern stehen nicht zur Verfügung. Auch elektronenmikroskopische oder auf Zellkultur basierende Nachweismethoden haben keine Bedeutung in der klinischen Diagnostik der HPV-Infektion.

Prävention

Auf dem EUROGIN Kongress (2006) in Paris wurden einem breiten Publikum zwei rekombinante HPV-Impfstoffe vorgestellt. Seit Oktober 2006 ist der quadrivalente (HPV-Typen 6, 11, 16, 18) HPV-Impfstoff Gardasil (Entwicklungdurch Merck & Co, europäischer Vertrieb durch Sanofi Pasteur MSD) auf dem europäischen Markt zugelassen. Die STIKO-Empfehlung für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren folgte im Juli 2007. Ab sofort (September 2007) ist auch das bivalente (HPV-Typen 16, 18) Konkurrenzprodukt Cervarix (GlaxoSmithKline) in Europa zugelassen. Beiden Impfstoffen wird ein großes Potential in der Prävention HPV-vermittelter Zervix-, Vulva- und Vaginalkarzinomen beigemessen. Die Impfstoffhersteller gehen von einer Dauer des Impfschutzes von mindestens 5 Jahren aus. Die Grundimmunisierung erfolgt in 3 Etappen (Monate 0, 2 und 6). Sie kostet in Deutschland 465 Euro! Es ist geplant, Jugendliche vor Beginn der sexuellen Aktivität und junge Erwachsene zu impfen. Eine qualifizierte Aussage, ob die Inzidenz anogenitaler Karzinome wirklich signifikant gesenkt werden kann, wird wohl frühestens in 20-30 Jahren möglich sein. Während der Schwangerschaft kann nicht geimpft werden.

Hauptindikationsstellung

bei Frauen:

- Absicherung der Zytologie bei PapII w/k, PapIII

- Spezifizierung bei PapIII D

- Im Rahmen einer erweiterten Krebsvorsorge

- Partnerdiagnostik

- vor HPV-Impfung (genotypspezifisch)

- Abklärung bei pers. Infektion (E6/E7 Onkongene)

 

bei Männern:

- Peniskarzinome

- genitale bowenoide Papulose

- Partnerdiagnostik

Untersuchungsmaterial

bei Frauen:

ausreichend* Epithelzellen aus Zervixabstrich

 

bei Männern:

ausreichend Epithelzellen aus Abstrich im Bereich von glans penis oder distalen Urethra

 

*überschüssigen zervikalen Schleim zuvor gut entfernen

Therapieansätze

chirurgisch

Konisation, Kryotherapie, Laservaporisation, elektrische Hochfrequenzschlinge.

 

lokale Chemotherapie

Chemodestruktion mit 85% Trichloressigsäure, Podophyllin, Podophyllotoxin (0,5%ige alkoholische Lösung), 5-Fluorouracil (5%ige Salbe), ß-Interferongel, Schöllkrauttinktur (Tinctura Chelidonia 10,0).

 

rekonstitutive Immuntherapie

IMIQUIMOD (lokal): Die topische Applikation stimuliert die Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen wie Interferon-a und Tumornekrosefaktor-a. Dadurch wird eine zellvermittelte Immunreaktion in Gang gesetzt, die nachweislich zum Rückgang der Viruskonzentration führt. In einer placebokontrollierten Studie konnten bei jedem zweiten Patienten die Warzen innerhalb von durchschnittlich 10 Wochen komplett beseitigt werden. Die Rezidivrate liegt mit 10 bis 15% deutlich niedriger als bei jeder anderen Therapie. Das Präparat ist als rezeptpflichtiges 5%iges Gel unter dem Handelsnamen Aldara^® (3M) auf dem Markt erhältlich.

Versandmaterial und Versand

Zur Anforderung der Untersuchung benutzen Sie bitte unseren "Untersuchungsauftrag zur Durchführung von HPV-Tests". Diesen, sowie unser Info "Entnahme/Transportsysteme für HPV-Tests" fordern Sie bitte mit unserer Anforderungskarte oder direkt bei unserer Versandabteilung (Tel: 0711 6357-104) an. Nach Entnahme verbringen Sie den zellhaltigen Abstrichträger in das Transportmedium. Der Versand erfolgt bei Raumtemperatur.

Wichtig: Je nach gewünschter Testart (Hybridisierung, PCR oder NASBA) bitte jeweils spezielle Entnahme/Transportsystem benutzen.

Untersuchungskosten

Bei entsprechender Indikation werden die Kosten für den HPV DNA-Nachweis von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen (Ziffer 32820, Bewertung 30,40 Euro für den einfachen Hybridisierungstest bzw. Ziffern 32820 und 32859, Bewertung 34,40 Euro für den genotypspezifischen PCR-Test, einmal im Behandlungsfall). Der HPV-Test mittels NASBA (Onkogene E6/E7) ist  noch keine Kassenleistung. Die Kosten sind von den Versicherten selbst zu tragen.

 

 

Auf Wunsch können jedoch alle Tests auch als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) durchgeführt werden. Die Kosten hierfür betragen:

 

HPV DNA-Nachweis (Hybr., High-Risk):                   € 17,49

 

HPV DNA-Nachweis (Hybr., Low-Risk):                   € 17,49

 

HPV DNA-Nachweis (PCR, genotypspezifisch):       € 46,63

 

HPV E6/E7 RNA-Nachweis (NASBA):                       € 81,60

 

Weitere Informationen:

Dr. Gunnar Schalasta  (Tel. 0711-6357-140)

Dr. Michael Schmid      (Tel. 0711-6357-142)